Décollement de rétine

Description :

Le décollement de rétine survient si trois évènements se produisent :

• Décollement postérieur du vitré : séparation entre le vitré et la rétine lié au vieillissement du vitré
• Déchirure rétinienne

Rétinophotographie : Déchirure temporale avant décollement de la rétine

Rétinophotographie : Déchirure temporale après barrage laser

• Traction anormale du vitré sur la rétine laissant passer du liquide sous la rétine

Plus rarement, décollement dit rétinogène, secondaire à des déhiscences rétiniennes dégénératives de type trou atrophique.
Ce sont des décollement de rétine d’évolution souvent plus lente et découverte de façon plus tardive.

Cas particuliers répondant à d’autres mécanismes :

• Décollement de rétine du myope fort
• Décollement de rétine post traumatique
• Décollement de rétine exsudatif (tumeur, pathologies inflammatoires ou vasculaires)
• Décollement de rétine sur rétinopathie diabétique tractionnelle, non lié à une déchirure

Symptômes :

• Corps flottants
• Flashs lumineux
• Baisse d’acuité visuelle
• Amputation du champ visuel
• Sensation de voile

Bilan :

• Examen du fond d’œil, repérage de la ou des déchirures, évaluation du degré d’inflammation rétinenne et de l’état maculaire.
• Echographie : pour les cas de décollements de rétine associés à des troubles des milieux (cataracte importante, hémorragie du vitré)
• Biométrie

Traitement : chirurgical

Deux techniques en fonction du type de décollement, du nombre et de la localisation des déchirures, de l’âge du patient, de la présence d’une cataracte ou d’un antécédent de chirurgie de la cataracte.

• Technique par voie externe : cryo-application :application de froid au niveau de la déchirure à travers la paroi de l’œil, +/-ponction trans-sclérale du liquide sous rétinien, indentation : mise en place d’un rail de silicone cousu à la surface du globe sous la conjonctive pour repousser la paroi de l’œil vers la déchirure et injection d’une  petite bulle d’air dans le vitré pour tamponner la rétine  à l’endroit de la déchirure.

Technique par voie interne : vitrectomie complète (ablation du vitré)  +/- pelage des foyers de rétraction de la rétine, réapplication de la rétine sous air en drainant le plus complètement possible le liquide sous rétinien, laser ou cryo-application des déchirures, injection de gaz ou d’huile de silicone pour tamponner la rétine durant sa cicatrisation. Une chirurgie de la cataracte peut être associée

Vitrectomie à 3 voies

Résultats : dépendent de l’ancienneté du décollement, de la taille de l’œil (moins favorable chez le myope fort), de l’inflammation de la rétine et du vitré provocant des rétractions rétiniennes.

Actuellement, c’est surtout cette inflammation, appelée prolifération vitréo-rétinienne (PVR) qui fixe le pronostic d’un décollement de rétine. Cette prolifération vitréo-rétinienne nécessite l’emploi d’huile de silicone comme tamponnement interne avec des variantes chirurgicales selon le type et la topographie de l’atteinte.

Anesthésie : locale ou générale

Prise en charge : Ambulatoire

Pronostic :

succes anatomique (rétine réappliquée) : 80% en une intervention

Fonctionnel : 39% des patients 20/50 ou plus

Facteurs pronostic pré-opératoires

• Acuité visuelle pré opératoire
• Durée du décollement de rétine : Perte fonctionnelle à partir du 5eme jour, une ligne d’acuité visuelle par semaine
• Hauteur du décollement de rétine

Facteurs post opératoire de mauvaise récupération visuelle évidents :

• Œdème maculaire : 16 à 40 % des cas selon études, amélioration spontanée dans 75% des cas
• Persistance de liquide sous rétinien : 2/3 des cas pour la chirurgie ab externo avec évolution parfois longue de 6 mois à 1 an
• Membrane épimaculaire et macular pucker
• Plis maculaires
• Pigmentation sous retinienne (décollement de rétine d’évolution lente)

Facteurs post-opératoires de mauvaise récupération visuelle non évidents, hypothèses :

• Altération des segments externes des photorécepteurs, souffrance et rétraction.
• Prolifération des cellules de Muller qui étendent leurs prolongements et prolifèrent dans l’interface photorécepteur/EP.
• Les cellules microgliales pourraient être toxiques par sécrétion de cytokines pro-inflammatoires.

En OCT, on observe des altérations de la ligne segments internes/ segments externes (SI/SE).

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