Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age

Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age2019-01-03T12:35:58+00:00
Résumé DMLA

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une affection caractérisée par un vieillissement trop rapide de la macula (zone centrale de la rétine).

La DMLA, constitue la première cause de baisse de la vision après cinquante ans dans les pays développés.

Elle évolue en deux phases :

  • La maculopathie liée à l’âge (MLA) caractérisée par la présence de dépôts sous la rétine (drusen) et modification du pigment sous rétinien ;
  • La DMLA à proprement dit est l’évolution de la MLA vers une atrophie de la macula dite forme « sèche ») ou une prolifération de vaisseaux sous la rétine (néovaisseaux) avec exsudation dite forme « humide ». Les deux cohabitent souvent sous une forme « mixte ».

Il n’y a pas de traitement curatif mais pour la forme exsudative (humide), il est possible de maîtriser l’évolution de la maladie en injectant un médicament dans le vitré (antiVegf). Cette prise en charge nécessite une surveillance très régulière avec réinjection du médicament à chaque fois que cela est nécessaire.

Il n’y a pas de traitement efficace pour la forme atrophique (sèche).

On propose habituellement des compléments alimentaires aux patients qui présentent une MLA.

Description de la maladie

La DMLA (Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age), est caractérisée par une altération plus ou moins rapide de la partie centrale de la rétine (macula), pouvant aboutir à une perte de la vision centrale, c’est à dire la vision précise nécessaire à la lecture, la reconnaissance des visages …

La DMLA est actuellement la première cause de malvoyance sévère dans les pays industrialisés, chez les sujets de plus de 50 ans, elle concerne 1/4 de la population de plus de 75 ans, toutes formes confondues. Elle est devenue un véritable problème de santé publique.

La DMLA est une maladie multifactorielle associant des facteurs de risque environnementaux et des facteurs génétiques prédisposants ou protecteurs.

Les principaux facteurs de risque de la DMLA :

L’âge par définition : L’âge est le principal facteur de risque de la DMLA. L’incidence, la prévalence et la progression de la DMLA sous toutes ses formes augmentent avec l’âge.

Tabac : Le risque de DMLA est multiplié par 2 à 3 chez les patients fumeurs. Une corrélation est établie avec le nombre de paquets années.

Obésité : Multiplie le risque relatif par 2 pour un IMC supérieur à 30.

HTA, dyslipidémies associées aux risques cardio-vasculaires.

Génétique et DMLA :

Deux gènes de susceptibilité à la DMLA ont été identifiés : CFH et ARMS2

Gène CFH : gène du facteur H du complément sur le chromosome 1 : La mutation entraîne un remplacement d’une tyrosine par une histidine en position 402 de la protéine. La fréquence de l’allèle dans la population générale est de 0,38 environ. Le risque relatif de DMLA est 2 à 3 chez le porteur hétérozygote et 5-6 chez l’homozygote.

Gène ARMS2 : Chromosome 10, locus 10q26. Nous ne savons pas actuellement quelle protéine est codée par ce gène. L’association avec la DMLA est liée à une mutation de ce gène. Cette mutation, A69S, est présente dans la population générale à une fréquence de 0,17. Le risque relatif vis à vis de la DMLA est de 2-3 pour les hétérozygotes et 7-8 pour les homozygotes. Cette mutation entraîne un risque accru pour les formes sévères de DMLA et surtout pour les formes néovasculaires.

Ces deux gènes de forte susceptibilité ne sont pas les seuls et la recherche d’un profil génétique à risque n’a pas actuellement d’implication thérapeutique spécifique néanmoins il pourrait y avoir une corrélation entre celui-ci et la réponse aux traitements.

 

Nutrition et DMLA :

Oméga 3 (acides gras polyinsaturés), Luthéine, Zéaxanthine, Antioxydants (vitamines C,E et bétacarotène), Zinc apparaissent comme des facteurs protecteurs.

Formes cliniques de la DMLA et examens complémentaires

La MLA (maculopathie liée à l’âge)

Stade débutant de DMLA, caractérisé par l’apparition de dépôts sous la rétine (les drusen) et/ou d’altérations mineures de l’épithélium pigmenté (pigment sous rétinien).

A ce stade : le bilan rétinien peut se limiter à l’examen du fond d’œil +/- rétinophoto couleur.

A noter toutefois qu’un cliché en autofluorescence et une analyse en OCT peuvent apporter des éléments pronostiques.

Drusen

Drusen


altérations de l’épithélium pigmenté

altérations de l’épithélium pigmenté

La DMLA atrophique (dite « sèche »)

Evolution lente et fréquemment autour du point de fixation central dans un premier temps avec altération progressive du champ visuel dans les 10° centraux jusqu’à la perte définitive de la vision centrale et donc de l’acuité visuelle. Le champ visuel périphérique est conservé.

Le bilan se limite à l’examen du fond d’œil +/- rétinophoto couleur et surtout cliché en autofluorescence qui donne des éléments d’évolutivité.

Atrophie centrale

Atrophie centrale

 

Angiofluorographie : hyperfluorescence par perte en pigment

Angiofluorographie : hyperfluorescence par perte en pigment

La DMLA exsudative (dite « humide »)

Tout d’abord il est important de noter que ces formes de DMLA peuvent cohabiter, de façon primaire ou secondaire au cours des processus cicatriciels.

La DMLA exsudative se caractérise par l’apparition de néovaisseaux choroïdiens (NVC) sous rétiniens d’apparence et d’évolution variables. Ils peuvent être localisés sous l’épithélium pigmenté (néovaisseaux dits « occultes ») ou ils franchissent l’épithélium pigmenté sous la rétine neuro-sensorielle (néovaisseaux dits « visibles »). Les formes cliniques varient en fonction de la présence d’un décollement de l’épithélium pigmenté (DEP), des hémorragies sous rétiniennes, un décollement séreux rétinien (DSR), des anatomoses chorio-rétiniennes ou un œdème maculaire.

Les premiers symptômes de DMLA exsudative en phase d’évolution sont le plus souvent une baisse de vision rapide, la perception d’une tache centrale (scotome) et/ou une ondulation des lignes à la lecture (métamorphopsies) , ces symptômes doivent faire consulter rapidement un ophtalmologiste.

Le bilan :

– Rétinophotographie

– Angiographie (fluorescéine et indocyanine)

– OCT (Tomographie en cohérence optique)

Angiofluorographie : NV visibles (le colorant diffuse) et fibrose (imprégnation sans diffusion)

Angiofluorographie : NV visibles (le colorant diffuse) et fibrose (imprégnation sans diffusion)


Angiofluorographie : NV visibles avec fibrose centrale

Angiofluorographie : NV visibles avec fibrose centrale

 

Angiofluorographie : NV occultes, hyperfluorescence hétérogène

Angiofluorographie : NV occultes, hyperfluorescence hétérogène

 

OCT

OCT


Drusen, hémorragie sous rétinienne

Drusen, hémorragie sous rétinienne


NV actifs, fibrose et hémorragie sous rétinienne

NV actifs, fibrose et hémorragie sous rétinienne


Angiofluorographie : drusen, néovaisseaux avec hyperfluorescence par diffusion du colorant

Angiofluorographie : drusen, néovaisseaux avec hyperfluorescence par diffusion du colorant


Angiofluorographie : Œil droit : vaste lésion néovasculaire, fibro atrophique au centre, OG : NV occultes

Angiofluorographie : Œil droit : vaste lésion néovasculaire, fibro atrophique au centre, OG : NV occultes

OCT : DEP et DSR

OCT : DEP et DSR

Exsudation avec œdème rétinien kystique

Exsudation avec œdème rétinien kystique

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Forme particulière:

Néovaisseaux juxta-papillaires

Diagnostics différentiels :

– Choriorétinite séreuse centrale (CRSC) et Epithéliopathie rétinienne diffuse (ERD)

– Vasculopathie polypoïdale

– Dystrophie pseudo-vitelliforme

– Néovaisseaux du myope fort

Traitement de la DMLA

La forme débutante et DMLA atrophique

Compléments alimentaires (voir chapitre nutrition et DMLA) et autosurveillance.

La DMLA exsudative

Le traitement de la DMLA exsudative consiste actuellement à injecter directement dans l’œil, en intra-vitréen, un médicament empêchant la croissance des néovaisseaux (anti VEGF), ces injections sont réalisées à intervalle de 4 semaines jusqu’à assèchement des néovaisseaux et à la demande, en fonction de l’évolution.

Trois produits sont disponibles :

Ranibizumab (Lucentis®): Dose :0,5 mg/injection, premier traitement efficace de la famille des anti-VEGF, AMM obtenue en janvier 2007. Le ranibizumab est un fragment d’Anticorps monoclonal recombinant non sélectif humanisé, dirigé contre le facteur de croissance vasculaire endothélial A (VEGF-A). Il se lie à toutes les iso-formes de VEGF-A  et empêche la liaison du VEGF-A à ses récepteurs VEGFR-1 et VEGRF-2. Il bloque ainsi l’activation de ces récepteurs à la surface des cellules endothéliales et l’augmentation de la perméabilité vasculaire.

Les études initiales MARINA et ANCHOR et les études de suivi HORIZON (4 ans) et SEVEN UP (7 ans) montrent une perte de 8,6 lettres ETDRS par rapport au niveau de départ. 25% des patients ont une acuité visuelle de 20/40 ou plus et 37%, une acuité de 20/200 ou moins. Les néovaisseaux peuvent être encore actifs après 7 ans de traitement bien conduit. L’étude HARBOR ne montre d’efficacité supplémentaire d’une dose plus importante (2mg vs 0,5 mg)

Aflibercept (VEGF-trap, Eylea®) : Protéine constituée des domaines clefs des récepteurs humains VEGFR 1 et 2 associés au fragment Fc humain de l’IgG. Il piège avec une grande affinité, non seulement les diverses iso-formes du VEGF A mais aussi le VEGFB et le PIGF (Placenta Growth Factor). Les études VIEW 1 et VIEW 2 ont montré la non-infériorité de l’aflibercept par rapport au ranibizumab en efficacité et en tolérance. L’AMM européenne a été validée en novembre 2012 pour Eylea.

– A part, le Bevacizumab (Avastin®) est utilisé par certains bien que n’ayant pas d’AMM pour la DMLA

Le VEGF-A est le principal agent pro-angiogénique dans la DMLA exsudative

VEGF-A agit principalement via le VEGF-R2 plus que par le VEGF-R1

Le PlGF se lie au VEGF-R1

  • Potentialisant ainsi les effets du VEGF-A sur le VEGF-R2
  • Favorise l’infiltration leucocytaire et l’inflammation vasculaire

 

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Protocole d’injections :

Le but est de maintenir un effet thérapeutique maximum avec effet de stabilité fonctionnelle en réalisant le minimum d’injections.

Le protocole d’injection le plus courant actuellement :

Une induction par 3 injections à 1 mois d’intervalle puis suivi mensuel pendant 6 mois au moins avec PRN (pro re nata : traitement selon besoin)  puis éventuellement, en fonction des observations durant les 6 premiers mois, protocole « treat and extend », basant le régime d’injections sur le cycle des récidives.

A noter que l’AMM européenne du ranibizumab exige une injection mensuelle jusqu’à stabilisation de l’acuité visuelle à 3 contrôles consécutifs. En cas de récidive, retraitement jusqu’à stabilisation de l’acuité à 3 contrôles mensuels successifs. Sont aussi pris en compte les signes OCT et angiofluorographiques.

En cas d’insuffisance d’effet thérapeutique ou en cas « d’épuisement de l’effet », il est recommandé de changer de molécule. Les notions de patients réfractaires ou de tachyphylaxie apparaissent sans explication précise et probablement multifactorielle.

Cas 1:

OCT : Néovaisseaux (NV) actifs

OCT : Néovaisseaux (NV) actifs

OCT après traitement par anti-vegf

OCT après traitement par anti-vegf

Cas 2:

OCT : NV avant traitement

OCT : NV avant traitement

Après traitement par anti-vegf

Après traitement par anti-vegf

Cas 3 :

NV occultes actifs

NV occultes actifs

Fluide persistant après traitement par antivegf

Fluide persistant après traitement par antivegf

Résorption après changement d’antivegf

Résorption après changement d’antivegf

Traitements combinés :

Dans certaines formes on peut associer un  traitement anti-VEGF et un traitement par photothérapie dynamique (PDT) ou laser argon.

L’utilisation associée de corticoïdes en injections intra-vitréennes peut être envisagée.

Les thérapies combinées sont à discuter au cas par cas lorsque l’utilisation des anti-VEGF seule semble insuffisante (certaines formes de DEP ou d’œdème maculaires résistants).

Le suivi :

Le suivi est mensuel, au moins au début et éventuellement adapté à l’évolutivité de la maladie. A chaque contrôle, on refait une évaluation de l’acuité visuelle, un examen du fond d’œil (+/- rétinophoto couleur) et OCT. L’angiographie n’est refaite qu’en cas de nécessité de reconsidérer le schéma thérapeutique d’une DMLA dont l’évolution n’est pas favorable ou maîtrisée par le traitement.

En cas d’échappement au traitement il est parfois plus favorable de réaliser une photocaogulation laser périfovéale qui permet de maîtriser la cicatrice.

Les facteurs de mauvais pronostic :

– Fluide sous rétiniens persistant malgré le traitement

– Kystes maculaires dégénératifs

– DEP vascularisés

– Anastomoses chorio-rétiniennes

– Déchirure de l’épithélium pigmenté

Cas 4 :

Kystes dégénératifs

Kystes dégénératifs

Cas 5 :

Fluide persistant

Fluide persistant

 

Cas 6 :

Anastomoses chorio-rétiniennes

Anastomoses chorio-rétiniennes


Evolution de la lésion malgré traitement par antivegf

Evolution de la lésion malgré traitement par antivegf

Cas 7 :

Déchirure de l’épithélium pigmenté

Déchirure de l’épithélium pigmenté

La DMLA est une maladie qui ne guérit pas à proprement dit mais que l’on peut maîtriser et stabiliser en fonction de la forme et de la sensibilité au traitement. C’est une maladie qui ne conduit en général pas à la cécité complète. Lorsque la vision centrale est perdue, le champ visuel périphérique reste le plus souvent conservé, permettant aux patients de garder une autonomie pour les gestes de la vie quotidienne.

Les complications majeures

La complication redoutée est l’hématome sous rétinien. Elle est favorisée par la prise d’anticoagulants de la famille des anti-vitamine K (AVK).

En d’hémorragie plane, peu étendue, il est possible d’effectuer un déplacement pneumatique par injection intra-vitréenne d’une bulle de gaz. Le diagnostic doit précoce, idéalement inférieur à 72h. On y associe un traitement par anti VEGF.

Cas 8 et 9 :

Vaste hématome sous rétiniens

Vaste hématome sous rétiniens

 

Forme cicatricielle spontanée avec fibrose étendue

Forme cicatricielle spontanée avec fibrose étendue

Cas 10 :

Hématome par NV juxta-papillaire

Hématome par NV juxta-papillaire


Après vitrectomie-ablation de l’hématome et des NV

Après vitrectomie-ablation de l’hématome et des NV


Cicatrisation sous silicone à 2 mois

Cicatrisation sous silicone à 2 mois


Après ablation de l’huile de silicone

Après ablation de l’huile de silicone

Cas 11 et 12 :

Cicatrices atrophiques obtenues après chirurgie d’hématomes maculaires

Cicatrices atrophiques obtenues après chirurgie d’hématomes maculaires


Cicatrices atrophiques obtenues après chirurgie d’hématomes maculaires

Cicatrices atrophiques obtenues après chirurgie d’hématomes maculaires

La DMLA atrophique

Il n’y a à ce jour aucun traitement efficace contre la progression de l’atrophie maculaire. Des espoirs sont permis à long terme concernant la thérapie cellulaire et les greffes de cellules souches.

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