Traction vitréo-maculaire

Traction vitréo-maculaire2019-01-03T12:07:35+00:00

Description :

  • La traction vitréo-maculaire est caractérisée par un décollement partiel du vitré dans la zome périmaculaire et la persistance d’une attache entre le vitré et la région centro-maculaire responsable de la traction. Cette pathologie s’intègre dans le groupe des anomalies de l’interface vitréo-maculaires (avec les trous maculaires et certaines membranes épimacumaires).
  • L’association à une membrane épimaculaire est fréquente, elle peut étendre et renforcer l’adhérance vitréo-maculaire. La traction a une composante statique liée à la contraction vitréenne par colonisation gliale et une composante dynamique liée aux mouvements du globe oculaire.
  • Une gliose de la limitante interne dans l’aire maculaire est quasi constante.
  • La traction vitréo-maculaire peut être responsable d’un œdème maculaire, d’un kyste centro-fovéolaire, d’un plissement et parfois d’un soulèvement de la macula.

Classification

Attache vitréo-fovéolaire sans traction

Attache vitréo-fovéolaire sans traction

Attache vitréo-fovéolaire avec traction débutante

Attache vitréo-fovéolaire avec traction débutante

Traction vitréo-maculaire avec kyste ou oedème

Traction vitréo-maculaire avec kyste ou oedème

Traction évoluée

Traction évoluée

Traction vitréo-maculaire avec décollement

Traction vitréo-maculaire avec décollement

 

 

L’évolution spontanée (en l’absence de traitement) :

  • Résolution spontanée avec retour à un état maculaire normal
  • Résolution de la traction et persistance d’une membrane épimaculaire
  • Aggravation progressive avec souffrance maculaire et augmentation de l’œdème maculaire
  • Evolution vers le trou maculaire ou le pseudo trou lamellaire.

Symptômes :

  • Baisse d’acuité visuelle avec scotome centrale relatif.
  • Métamorphopsies : vision déformée.
  • Gêne en vision binoculaire.

Bilan :

  • Examen du fond d’œil
  • Image en coupe de la rétine : OCT
  • Angiofluorographie : pas systématique, proposée dans les cas de pathologie associée suspectée

Traitement :

  • Indications : Tractions vitréo-maculaires symptomatiques, dont l’évolutivité contrôlée ne permet pas d’espérer une amélioration spontanée. En particulier si la zone d’adhérance est supérieure à 300 microns et s’il existe une membrane épimaculaire associée.
  • La vitrectomie (ablation du vitré), dissection de l’attache entre le vitré et la rétine et dissection de la membrane épimaculaire associée à la pince représente le traitement classique de la traction vitréo-maculaire.
  • Cette chirurgie peut être associée à une chirurgie de la cataracte.
  • Les résultats dépendent de l’ancienneté de la lésion, de l’épaississement rétinien, de la présence ou non d’un œdème maculaire et sont corrélés à l’acuité visuelle pré-opératoire
  • Anesthésie : locale ou générale
  • Prise en charge en ambulatoire ou hospitalisation d’une nuit.

Quelques cas

Cas n° 1

Traction vitréo-maculaire

Traction vitréo-maculaire

Post-opératoire 1 mois

Post-opératoire 1 mois

 

Post-opératoire 3 mois

Post-opératoire 3 mois

 

Cas n° 2

Traction vitréo-maculaire pré-opératoire

Traction vitréo-maculaire pré-opératoire

Traction vitréo-maculaire post-opératoire

Traction vitréo-maculaire post-opératoire

Cas n° 3

Traction vitréo-maculaire, évolution spontanément favorable 1

Traction vitréo-maculaire, évolution spontanément favorable 1

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Traction vitréo-maculaire, évolution spontanément favorable 2

Cas n°4

Traction vitréo-maculaire

Traction vitréo-maculaire

Evolution favorable avec kyste

Evolution favorable avec kyste

 

Cas n° 5

Traction vitréomaculaire avec décollement fovéolaire

Traction vitréomaculaire avec décollement fovéolaire

Post-opératoire 2 mois avec décollement séreux à résorption lente

Post-opératoire 2 mois avec décollement séreux à résorption lente

Reconstitution 3D

Reconstitution 3D

Cas n° 6 : chez le myope fort

Pré opératoire

Pré opératoire

Post opératoire à 1 mois

Post opératoire à 1 mois

 

Cas particulier 1:

Traction vitréo-maculaire associée à une épaisse gliose de la limitante interne 1

Traction vitréo-maculaire associée à une épaisse gliose de la limitante interne 1

Traction vitréo-maculaire associée à une épaisse gliose de la limitante interne 2

Traction vitréo-maculaire associée à une épaisse gliose de la limitante interne 2

 

Cas particulier 2 :

Traction vitréo-maculaire

Traction vitréo-maculaire

 

Evolution spontanée, différents plans de coupe3

Evolution spontanée, différents plans de coupe3

Evolution spontanée, différents plans de coupe1

Evolution spontanée, différents plans de coupe1

 

Post-opératoire

Post-opératoire

Evolution spontanée, différents plans de coupe2

Evolution spontanée, différents plans de coupe2

 

Vue en 3D

Vue en 3D

Complications de la vitrectomie :

  • Décollement de rétine : Complication rare (<5%) mais plus fréquente que pour la chirurgie des membranes épimaculaires. On constate souvent en per-opératoire, une adhérence vitréenne équatoriale et périphérique plus importante. Les déchirures rétiniennes périphériques per-opératoires sont plus fréquentes, elles doivent être repérées et traitées dans le même temps opératoire (laser ou cryo-application).
  • Œdème maculaire de type micro-kystique, limitant la récupération visuelle et d’accès thérapeutique difficile. Il s’agit souvent de la persistance d’un œdème pré-opératoire. C’est œdème sont le plus souvent cortico-sensible mais cortico-dépendant avec un bénéfice modéré apporté par le traitement. Le traitement, lorsqu’il est entrepris se fait par corticoïde (dexaméthasone) injecté dans la loge postérieure de l’œil.
  • Endophtalmie : Complications rare inférieure à 0,03%. Les mesures d’asepsie recommandées et la vérification en fin d’intervention des orifices à la recherche de brides de vitré extériorisées permettent une chirurgie actuellement très sûre sur le plan infectieux.
  • Le cas particulier de la cataracte post vitrectomie, n’est probablement plus à considérer comme une complication à proprement dit mais un effet secondaire quasi inévitable surtout après 50 ans. Il s’agit d’une cataracte nucléaire, survenant entre 6 et 12 mois après la chirurgie. Lorsque la cataracte est significative en pré-opératoire, il est en général proposé une chirurgie combinée. La plupart des études ne montrent pas de différence significative dans les résultats entre une chirurgie simple ou combinée. Certains auteurs ont relevé un taux supérieur d’œdème maculaire après chirurgie combinée, ce que nous ne retrouvons pas sur une étude rétrospective remontant 5 ans.

Alternative thérapeutique récente : La vitréolyse enzymatique (cf chapitre dédié)

Voir aussi « les nouvelles approches et classification des pathologies vitréo-maculaires tractionnelles« 

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