Description :

• Membrane faite d’un tissu fibreux et cellulaire qui prolifère à la surface de la macula. En se contractant, la membrane provoque des tractions tangentielles et un plissement plus ou moins sévère de la macula à l’origine des symptômes.

• Dans 80% des cas, ces membranes épimaculaires n’ont pas de cause évidente mais sont liées à un décollement postérieur du vitré et augmente en incidence avec l’âge. Elles touchent environ 10% de la population après 60 ans et 90% des patients atteints de membrane épirétinienne ont plus de 50 ans.

• 20% des membranes épimaculaires surviennent secondairement à une déchirure rétinienne, un décollement de rétine, une inflammation oculaire ou une pathologie vasculaire rétinienne.

Formes :

L’exploration par OCT a permis de différencier les formes de membrane épimaculaire.

• Membrane épimaculaire avec épaississement rétinien simple, effacement de la dépression fovéolaire évoluant progressivement vers l’œdème maculaire.
• Membrane épimaculaire avec contraction tangentielle et formation d’un pseudotrou
• Membrane épimaculaire avec trou lamellaire, potentiellement secondaire à une traction ou un œdème maculaire avec kyste central
• Cas particulier : membrane épimaculaire par contraction de la hyaloïde postérieure avec résolution spontanée par décollement postérieur du vitré (DPV)
• Cas rare : Membrane épimaculaire avec constitution d’un trou maculaire de pleine épaisseur

Symptômes :

• Baisse d’acuité visuelle
• Métamorphopsies : vision déformée
• Scotome relatif : sensation de vision voilée
• Gène visuelle en vision binoculaire

Bilan :

• Examen du fond d’œil au microscope
• Image en coupe de la macula : OCT
• Angiofluorographie : pas systématique, elle sera proposée en cas de suspicion de pathologie associée (occlusion veineuse rétinienne, vascularite rétinienne, DMLA)

Traitement chirurgical :

• Vitrectomie (ablation du corps vitré) à 2 ou 3 voies par micro-incisions de 23 ou 25 gauges, on complète si besoin de décollement du vitré puis dissection de la membrane à la pince.

La dissection se fait en 1, 2 ou 3 temps.

• 1 temps : dissection de la membrane épimaculaire seule ou avec la limitante interne de la rétine venant avec la membrane épimaculaire.
• 2 temps : dissection de la membrane épimaculaire puis de la limitante interne souvent aidée de l’injection d’un colorant bleu
• 3 temps : dissection d’une couche de cortex vitréen adhérent résiduel, dissection de la membrane épimaculaire puis de la limitante interne.

La dissection de la limitante interne n’est pas systématique, elle est recommandée particulièrement en cas de plissement persistant après dissection de la membrane épimaculaire, en cas d’œdème maculaire cystoïde pré-opératoire. Par ailleurs, le pelage de la limitante interne évite les risques de récidive par gliose de celle-ci.

• Cette chirurgie peut être associée à une chirurgie de la cataracte (chirurgie dite « combinée »).
• Anesthésie : locale le plus souvent ou générale.
• Prise en charge en ambulatoire ou hospitalisation d’une nuit.

Les résultats dépendent de l’ancienneté de la lésion et de la sévérité de l’atteinte rétinienne liée à la membrane épimaculaire. Ils sont corrélés à l’acuité visuelle pré-opératoire. L’évolution post-opératoire se caractérise habituellement par une amélioration progressive de l’acuité visuelle, sur une période de 2 à 3 mois. Les déformations régressent, il persiste néanmoins souvent un léger niveau de déformation perceptible en monoculaire mais qui, dans la grande majorité des cas, n’est pas génante en vision binoculaire.

Quelques cas :

Cas n° 1

 

 

 

Cas n° 2

 

 

 

Cas n° 3

 

 

 

 

 

 Cas n° 4

 

 

 

Cas N° 5

 

 

 

 

Cas n°6

 

 

 

Cas n° 7

 

 

 

 

Formes rares

 

 

 

 

 

Les complications :

Décollement de rétine : Moins de 1% des cas sur les 3 dernières années de pratique, avec nécessité de ré-opérer pour ré-appliquer la rétine.

Œdème maculaire de type micro-kystique, dans 3 à 5 % des cas, limitant la récupération visuelle et d’accès thérapeutique difficile. C’est œdème sont le plus souvent cortico-sensible mais cortico-dépendant avec un bénéfice modéré apporté par le traitement. Le traitement, lorsqu’il est entrepris se fait par corticoïde injecté dans la loge postérieure de l’œil.

 

Endophtalmie : Complications rare inférieure à 0,03%. Les mesures d’asepsie recommandées et la vérification en fin d’intervention des orifices à la recherche de brides de vitré extériorisées permettent une chirurgie actuellement sûre sur le plan infectieux.

Le cas particulier de la cataracte post vitrectomie, n’est probablement plus à considérer comme une complication à proprement dit mais un effet secondaire quasi inévitable surtout après 50 ans. Il s’agit d’une cataracte nucléaire, survenant entre 6 et 12 mois après la chirurgie. Lorsque la cataracte est significative en pré-opératoire, il est en général proposé une chirurgie combinée. La plupart des études ne montrent pas de différence significative dans les résultats entre une chirurgie simple ou combinée.