Dépistage et micronutrition de la DMLA

Définitions, épidémiologie :

Facteurs de risque :

La MLA/DMLA est une pathologie multifactorielle complexe. Les facteurs de risque sont environnementaux, systémiques et génétiques. Le facteur environnemental essentiel est le tabagisme qui peut réduire le taux d’antioxydants sériques et les taux rétiniens d’enzymes antioxydants, d’autres voies pourraient être impliquées.

Les facteurs systémiques sont essentiellement ceux des maladies cardio-vasculaires, hypertension artérielle, athérosclérose et dyslipidémies qui seraient plus souvent associés à la DMLA exsudative. Les facteurs génétiques sont plus difficiles à isoler en raison du caractère multifactoriel et polygénique de la maladie, de plus l’analyse de grandes familles sur plusieurs générations est difficile. On retrouve le gène de l’ApoE (protéine de transport des lipides), le gène ABCA4 (gène de la maladie de Stargardt), l’allèle Y402 du gène du facteur H du complément et l’allèle A69S du gène LOC387715 (1).

Maculopathie liée à l’âge (MLA):

Elle est caractérisée par la présence de drusen (dépôts riches en portéines et en cholestérol situés entre la membrane basale de l’EP et la membrane de Bruch) et ou de migrations pigmentaires dans l’aire maculaire. Elle représente la forme précoce de la DMLA, survenant le plus souvent après 50 ans. On estime sa prévalence à 10 à 20% de la population après 65 ans. Les signes fonctionnels sont corrélés à la densité des lésions présentes et particulièrement aux altérations de l’épithélium pigmentaire (EP).

En général, l’acuité visuelle est conservée et les symptômes visuels sont mineurs : diminution de la sensibilité aux contrastes avec besoin accru de lumière, relative photophobie, parfois altération du sens chromatique et retard d’adaptation à l’obscurité.

Les métamorphopsies peuvent être perçues lorsque les drusen séreux sont volumineux et plutôt centraux et confluents. Dans la majorité des cas, la maladie reste stable pendant de longues années.

Drusen et altérations de l’épithélium pigmenté

DMLA :

Evolution de la MLA vers la baisse d’acuité visuelle significative. Sa prévalence augmente avec l’âge de moins de 1% en dessous de 70 ans à plus de 10% après 80 ans pour une prévalence globale supérieure à 3%.

On distingue deux formes, la DMLA atrophique et la DMLA exsudative.

DMLA atrophique

Elle représente 5 à 12 % des baisses sévères d’acuité visuelle au cours de la DMLA. Le processus pathologique atteint l’épithélium pigmenté (diminution du taux de phagocytose, apparition de débris dans la membrane de Bruch et augmentation de la lipofuscine), la rétine neurosensorielle et la choriocapillaire correspondante, il est évolutif avec extension progressive.

Le diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil et les clichés en autofluorescence. L’autofluorescence provenant principalement de la lipofuscine des cellules de l’épithélium pigmentaire, c’est un bon moyen d’en détecter des dysfonctionnements. Dans la zone d’atrophie constituée, il existe une perte des grains cytoplasmiques de lipofuscine et par conséquent une diminution du signal autofluorescent.

On constate une hétérogénéité de l’autofluorescence sur la zone de jonction de l’atrophie qui constitue un élément pronostique de l’élargissement des zones d’atrophie.

DMLA exsudative

Caractérisée par l’apparition de néovaisseaux choroïdiens, la DMLA exsudative est deux fois plus fréquente que la forme atrophique. Les vaisseaux néoformés prolifèrent et proviennent, par angiogénèse, de la vascularisation choroïdienne sous-jacente.

Ces néovaisseaux laissent diffuser le sang et les fluides sous et dans la rétine, ce qui entraîne les anomalies visuelles. Les néovaisseaux peuvent croître en position sous épithéliale (néovaisseaux occultes) ou en position pré épithéliale (néovaisseaux visibles).

Tous ces néovaisseaux se manifestent par des exsudats, des hémorragies, des décollements de l’EP ou de la rétine neurosensorielle. Cette prolifération néovasculaire conduit à la formation de cicatrice fibreuse.

Le diagnostic et la différenciation du type de prolifération néovasculaire repose sur l’examen du fond d’œil et surtout l’angiographie à la fluorescence et en lumière infrarouge après injection d’infracyanine ainsi que l’OCT.

Le traitement actuel des formes exsudatives de la DMLA repose sur l’utilisation d’anti-vegf en injections intravitréennes.

Dépistage et prévention :

Le dépistage repose sur l’évaluation de l’acuité visuelle, l’examen du fond d’œil et  la rétinophotographie.

Différentes campagnes d’information sont organisées afin de sensibiliser la population : spot TV, unités mobiles d’information et de dépistage, journée de la DMLA. Le dépistage permet un diagnostic précoce de la MLA et une information du patient.

Le bilan des lésions permet de définir le stade d’évolution selon la classification AREDS (Age-Related Eye Disease Study)(tableau 1), les mesures préventives éventuelles et les modalités de la surveillance.

Le rapport 8 de l’AREDS a montré une réduction de 25% du risque de progression vers une DMLA avancée (atrophique ou exsudative) chez les patients atteints de MLA qui prenaient une association de vitamines antioxydantes et de zinc.

L’AREDS, en confirmant le rôle du stress oxydatif dans la pathogénie de la DMLA a ouvert la voie de la micronutrition. Les nombreuses études menées depuis ont confirmé ces résultats et proposent une micronutrition associant une formulation anti-oxydantes (vitamines A, C, E, Zinc, Cuivre), des pigments (Lutéine et Zéaxantine) et acides gras polyinsaturés à longue chaîne de la famille des oméga-3. Les DMLAs, rapport de la Société Française d’Ophtalmologie, Paris, 2007