L’œdème maculaire diabétique

L’œdème maculaire diabétique2016-02-29T18:50:38+00:00
Résumé

Il s’agit d’une accumulation de liquide intra rétinienne dans l’aire maculaire.

Cause : hyperglycémie

Facteur aggravant : HTA

Physiopathologie basée sur l’altération des capillaires et des mécanismes de résorption avec un rôle central des cellules gliales  (cellule de Müller) et du VEGF.

Exploration : Acuité visuelle, angiofluorographie et OCT

Suivi : OCT

Traitement : Première intention :facteurs systémiques, injections intra-vitréennes d’anti-VEGF, ou de corticoïdes +/- laser focal

Chirurgie : traction vitréo-maculaire, membrane épimaculaire

Il s’agit d’une accumulation de liquide intra rétinienne dans l’aire maculaire.

Le liquide peut s’accumuler dans les cellules (œdème intra cellulaire) ou dans les espaces interstitiels (œdème extracellulaire)

L’œdème peut kystique (cystoïde) ou diffus (non cystoïde)

Il s’agit d’une accumulation de liquide intra rétinienne dans l’aire maculaire.

Le liquide peut s’accumuler dans les cellules (œdème intra cellulaire) ou dans les espaces interstitiels (œdème extracellulaire)

L’œdème peut kystique (cystoïde) ou diffus (non cystoïde)

Physiopathologie de l’œdème maculaire diabétique :

L’accumulation de fluide intra rétinien est lié à une rupture de la barrière hémato-rétinienne interne (BHR) et les mécanismes de réabsorption sont dépassés et altérés (cellules de Müller et épithélium pigmentaire).

Il est possible d’observer des fluctuations par résorption spontanée du liquide.

Lorsque le décollement de rétine entraîne une baisse prolongée de l’acuité visuelle, il faut poser l’indication thérapeutique.

La BHR interne

Elle est constituée des cellules endothéliales des capillaires, des péricytes qui se situent à la périphérie de ces capillaires et des prologements des cellules de Müller et astrocytes.

La rupture de la BHR interne est surtout liée à une élévation du taux de VEGF-A secondaire à l’ischémie tissulaire.

Action du VEGF-A :

-Altération des jonctions serrées des cellules endothéliales par phophorylation des occludines

Leucostase : passage des leucocytes entre les cellules endothéliales des capillaires (diapédèse)

-Production de protéines inflammatoires (cytokines) qui stimule la production du VEGF-A par les cellules de Müller et les astrocytes et provoque un auto entretien du processus.

L’hypertension artérielle (HTA) augmente le flux liquidien transcapillaire.

La BHR  externe :

Elle est constituée des cellules de l’épithélium pigmentée et de leur jonction serrée. L’EP permet le transport actif de nutriments et de l’eau et l’élimination des déchets. Il régule les fluides sous rétiniens par échanges avec la choriocapillaire.

Le rôle de la cellule gliale de Müller :

Son rôle est essentiel dans la physiopathologie de l’œdème maculaire diabétique. Il s’agit de la principale cellule gliale de la rétine. Elle s’étend sur toute l’épaisseur de la rétine.

Elle est pourvue de canaux ioniques, canaux entrants potassiques (Kir 4.1 et Kir 2.1) permettant l’homéostasie ionique et aqueuse et le contrôle du pH extracellulaire.

Elle est impliquée dans le métabolisme du glucose et l’apport en nutriments des cellules neuronales

Elle assure le recyclage des neurotransmetteurs par élimination des produits toxiques

Elle fait partie de la BHR interne.

Dans les conditions pathologiques du diabète, les cellules de Müller sont activées, c’est la gliose réactionnelle qui a des effets neuroprotecteurs mais certains facteurs sont libérés en excès tel que le VEGF.

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Exploration  :

Acuité visuelle

Bilan : angiofluorographie-OCT (voir fiche OCT), à l’avenir : angio-OCT

Angiofluorographie : maculopathie diabétique oedémateuse

Angiofluorographie : maculopathie diabétique oedémateuse


OCT : Œdème maculaire cytoïde et diffus

OCT : Œdème maculaire cytoïde et diffus

Suivi : OCT +/- angiofluorographie

Traitement de l’œdème maculaire diabétique :

Il repose avant tout sur la maîtrise des facteurs systémiques : glycémie et tension artérielle (éventuellement apnées du sommeil).

Les traitements spécifiques :

Injections intra-vitréennes : Anti-VEGF et corticoïdes sont devenus les traitements de référence et seront détaillés plus loin.

Laser : utilisé essentiellement pour traiter les zones d’exsudation focales à partir de groupes de microanévrysmes, extra fovéolaires (>1000 microns du centre).

Chirurgie : la vitrectomie, elle concerne les tractions vitréo-maculaires et les membranes épimaculaires

Les anti-VEGF :

les molécules:

Ranibizumab (Lucentis) :

Validé par rapport au placebo (étude RESOLVE), par rapport au laser (RESTORE, DRCR.net) puis par les études RISE et RIDE et READ-2

Aflibercept (Eylea) :

Validé par supériorité au placebo et au laser et par comparaison au Ranimizumab par les études DA VINCI (phase 2) puis VIVID et VISTA.

Bévacizumab (Avastin) :

Etude BOLT, molécule tolérée mais non fabriquée par le laboratoire pour l’utilisation spécifique en phtalmologie.

Les corticoïdes :

Dexaméthasone (Ozurdex) : Etude de validation MEAD. Inconvénients : provoque la cataracte après 2 à 4 injections et peut provoquer une hypertomie oculaire rarement grave et en général facile à maitriser. Action : plusieurs mois d’efficacité (3 à 5 mois)

Fluocinolone (Iluvien) : Etudes FAME A et B par rapport au placebo chez patients réfractaires au laser. Action jusqu’à 36 mois, Effets indésirables : cataracte et hypertonie oculaire fréquente. Indication de dernière intention.

Les schémas thérapeutiques :

Indication : Œdème maculaire diabétique avec baisse d’acuité visuelle

Si déséquilibre des facteurs systémiques (glycémie, HTA) : on peut temporiser 2 à 3 mois

Sinon, il faut traiter sans attendre

Injections intra-vitréennes : traitement de référence

Anti-VEGF :

surtout si ischémie rétinienne sévère, en l’absence d’antécédant d’AVC ou IDM (infarctus du myocarde) depuis 3 mois ou de grossesse.

Schéma : injection mensuelle jusqu’au maximum de l’amélioration puis adapté à l’évolution au d’un suivi adapté au potentiel de récidive.

Corticoïdes :

La dexaméthasone est le corticoïde de référence et peut-être proposé en première intention surtout chez le patient pseudophaque ou en cas de contre-indication ou échec aux anti-VEGF ou même nécessité d’un nombre d’injections d’anti-VEGF annuel trop important.

Contre-indication chez l’aphaque, en cas d’implant à fixation irienne, risque herpès et toxoplasmose important.

Cas particuliers :

-Grossesse : ne pas traiter l’œdème maculaire diabétique qui regresse souvent après l’accouchement

-Rétinopathie diabétique floride : risque accru de rétraction fibro-vasculaire sous anti-VEGF

-Oedème maculaire diabétique post cataracte : dexaméthasone en première intention

-Œil vitrectomisé : déxaméthasone souvent plus efficace

Cas cliniques :

Cas 1 : 

Homme, 70 ans, Diabète non insulino dépendant (DNID), hypertendu

Rétinopathie diabétique non proliférante modérée,

Acuité visuelle (AV) : OD : 5/10 P3 OG : 4/10 P4

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Angiofluorographie : microanévrysmesOCT : œdème maculaire cystoïde

Angiofluorographie : microanévrysmes OCT : œdème maculaire cystoïde

Traitement : Laser focal et injections intra-vitréennes d’anti-VEGF

Après 3 injections : AV : OG : 5/10 P3

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Angio OCT

Amélioration fonctionnelle et anatomique, on continue le traitement par injections intra vitréennes d’anti-VEGF tant que l’on peut améliorer avant de passer à une phase se surveillance et d’entretien pour maintenir le résultat obtenu à l’initiation du traitement en cas d’échec ou d’amélioration insuffisante, on peut tenter un traitement par corticoïde intra-vitréen.

Au niveau de l’œil droit, il existe une membrane épimaculaire, l’AV est à 5/10

Le patient est opéré par vitrectomie pelage de cette membrane. L’AV post-opératoire est à 9/10.

OCT pré-opératoire

OCT pré-opératoire


OCT post-opératoire

OCT post-opératoire

Cas 2 : 

Homme de 54 ans, diabétique insulino-nécessitant équilibré, hypertendu traité, traité par PPR (panphotocoagulation rétinienne) et laser focal péri fovéolaire.

Il présente un œdème maculaire qui répond parfaitement au traitement par antiVEGF. Il a bénéficié de 6 injections par œil sur les 24 derniers mois avec une acuité visuelle qui varie de 4/10 à 10/10.

Œil droit avant traitement par anti-VEGF

Œil droit après traitement par anti-VEGF

Œil droit après traitement par anti-VEGF


Œil gauche avant traitement par anti-VEGF

Œil gauche avant traitement par anti-VEGF


Œil gauche après traitement par anti-VEGF

Œil gauche après traitement par anti-VEGF

Chez ce patient pseudophaque (opéré de la cataracte), l’alternative d’un traitement par Dexaméthasone (Ozurdex) est envisageable pour diminuer le nombre d’injections.

Cas 3 :

Femme de 59 ans, diabétique insulino-nécessitante mal équilibrée (Hb glyquée entre 8 et 10%), hypertendue traitée, pseudophaque.

Elle présente une rétinopathie diabétique non proliférante sévère et a déjà bénéficiée de traitement laser au pôle postérieur.

L’acuité visuelle est à :

Œil droit : 8/10
Œil gauche : 9/10

Angiofluorographie œil droit

Angiofluorographie œil droit


OCT œil droit

OCT œil droit


Angiofluorographie œil gauche

Angiofluorographie œil gauche


OCT œil gauche

OCT œil gauche

1 an après : Acuité visuelle : OD : 6/10, OG : 8/10, évolution vers la rétinopathie diabétique proliférante et augmentation de l’épaisseur rétinienne maculaire

Angiofluorographie Œil droit

Angiofluorographie Œil droit

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Angiofluorographie œil gauche

Angiofluorographie œil gauche


OCT œil droit

OCT œil droit


OCT œil gauche

OCT œil gauche

Une panphotocoagulation rétinienne (PPR) laser est réalisée, l’œdème maculaire se majore et l’acuité visuelle baisse malgré les injections d’anti-VEGF réalisées.

OD : 2/10
OG : 1/10

Angiofluorographie œil droit

Angiofluorographie œil droit


Angiofluorographie œil gauche

Angiofluorographie œil gauche


OCT œil droit

OCT œil droit


OCT œil gauche

OCT œil gauche

Un traitement par injection de dexaméthasone (Ozurdex) est entrepris au niveau des deux yeux

L’acuité visuelle est maintenue à 2/10 et l’épaisseur rétinienne est maitrisée.

Œil droit après traitement

Œil droit après traitement

Œil gauche après traitement

Œil gauche après traitement

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