Une nouvelle approche des pathologies tractionnelles et de l’adhérence vitréo-maculaire est proposée par le groupe d’étude international sur la traction vitréo-maculaire (International Vitreomacular Traction Study Group, IVTS)..
Cette approche basée sur les données de la tomographie en cohérence optique (OCT) donne lieu à une nouvelle classification :
• Adhérence vitréo-maculaire : séparation vitréo-maculaire périfovéale avec adhérence vitréo-maculaire persistante sans modification du profil maculaire à l’OCT
• Traction vitréo-maculaire avec modification du profil maculaire à l’OCT classé par le diamètre de la zone d’adhérence
• Trou maculaire classé par la taille et la présence ou non d’une traction vitréo-maculaire.
• A part, les trous lamellaires et pseudotrous
Le vitré et ses modifications dans le temps
Le corps vitré est contenu dans une enveloppe ou cortex fait d’une matrice collagène dense. Il est attaché aux structures interne de l’œil dont la membrane limitante interne (ILM), elle même composée de collagène de type IV. La matrice extra cellulaire entre cortex vitréen et ILM est riche en glycoprotéines et collagènes de types différents ayant tous un rôle dans l’adhérence vitréo-maculaire. Cette matrice est composée de fibronectine, laminine, chondroïtine sulfate entre autres.
Le décollement postérieur du vitré (DPV) est le résultat d’une liquéfaction vitréenne progressive débutant dans l’aire périfovéale et s’élargissant pour aboutir au DPV. Il peut s’agir de décollements multiples qui progressent vers la coalescence. Ce phénomène évolue lentement sur plusieurs années. La séparation du cortex vitréen de la zone péripapillaire et souvent l’acmé symptomatique du DPV.
Le DPV est anormal lorsqu’il est incomplet avec attache persistante dans l’aire maculaire et peut provoquer des phénomènes de traction lésant la rétine de façon variable en fonction des forces exercées.
La tomographie en cohérence optique (OCT) a permis une analyse morphologique assez fine des adhérences et tractions vitréo-maculaires aboutissant à une nouvelle classification de celles-ci. Cette classification doit permettre d’optimiser la prise en charge thérapeutique éventuelle.
Définition et classification des adhérences vitréo-maculaires en tomographie en cohérence optique (OCT)
L’adhérence vitréo-maculaire est un stade particulier du DPV déjà présent dans l’aire périfovéolaire. On a défini de façon arbitraire que l’adhérence vitréo-maculaire était contenue dans une aire d’un rayon de 3 mm. L’angle d’attache est fermé, la rétine ne montre aucune anomalie morphologique. Il n’y a pas de symptôme lié à cette attache vitréo-maculaire. La séparation peut encore se faire normalement, spontanément et sans lésion.
Il a été proposé une sous-classification de l’adhérence vitréo-maculaire selon son diamètre : focale lorsqu’elle est <1500 microns ou large si >1500 microns, ceci étant basé sur l’idée qu’en dessous de 1500 microns l’adhérence est théoriquement plus forte.
L’adhérence peut-être isolée ou associée à une pathologie sous jacente (DMLA, rétinopathie diabétique…)
Définition et classification des tractions vitréo-maculaires en tomographie en cohérence optique (OCT)
La traction vitréo-maculaire est secondaire à l’évolution d’une anormale d’une adhérence conduisant à des modifications de la surface fovéale avec formation de pseudokystes intrarétiniens, de décollement du neuro-épithélium fovéolaire sources de symptômes visuels (baisse d’acuité et déformations). La traction vitréo-maculaire doit être associée en OCT à un DPV périfovéolaire.
De même que pour les adhérences, la traction peut être sous-classifiée selon son diamètre (< ou >à 1500 microns). Les tractions larges sont plus souvent associées à des troubles de la perméabilité vasculaire en angiofluorographie, à des schisis maculaires ou oedèmes maculaires. Les tractions étroites ont tendances à provoquer de fortes déformations fovéolaires et des décollements fovéolaires.
Relation entre traction vitréo-maculaire et membrane épimaculaire
Le DPV laisse souvent des reliquats vitréens à la surface de la rétine. On parle de vitréoschisis. Ce tissu vitréen résiduel peut proliférer sous la forme d’une membrane épimaculaire peut être favorisée par le stress rétinien lié à la traction.
La membrane ainsi formée vient ajouter ses forces de contractions aux forces déjà appliquées par la traction.
Définition et classification du trou maculaire de pleine épaisseur en OCT
Il s’agit d’une interruption de la rétine fovéolaire de la limitante interne à l’épithélium pigmentaire.
L’OCT a permis d’agrémenter la classification initiale en 4 stades de Gass et de donner lieu à une nouvelle classification :
Trous maculaires de pleine épaisseur avec traction vitréo-maculaire :
- Trou maculaire de pleine épaisseur d’un diamètre inférieur à 250 microns qui offre un petit pourcentage de fermeture spontanée et dont le pronostic de fermeture est proche de 100% après vitrectomie même pelage de la limitante interne. Ces trous sont ceux qui ont le plus de chance de répondre à une vitréolyse enzymatique.
- Trou maculaire de pleine épaisseur de diamètre moyen compris entre 250 et 400 microns dont le pronostic chirurgical reste très bon mais le taux de fermeture par vitréolyse faible.
- Trou maculaire de plaine épaisseur d’un diamètre supérieur à 400 microns qui représentent la moitié des trous maculaires au moment du diagnostic. Le pronostic chirurgical est bon par vitrectomie et pelage de la limitante interne alors que la vitréolyse enzymatique est inefficace.
Trous maculaires de pleine épaisseur sans traction vitréo-maculaire :
- Etroit, moyen, large selon la description précédente. Dans ces cas, la vitréolyse enzymatique est inefficace.
Trous maculaires primaires ou secondaires :
- Trous maculaires primaires résultent d’une traction vitréo-fovéolaire.
- Trous maculaires secondaires :
- Traumatique
- Photo-traumatisme
- Myopie forte
- Schisis maculaire
- Télangiectasies maculaires du groupe 2
- DMLA exsudative traitée par anti-Vegf
- Secondaire à un œdème maculaire
- Post-chirurgicaux
Les trous lamellaires :
Il s’agit d’un pseudo-trou caractérisé par un défect fovéolaire superficiel. L’OCT permet le diagnostic précoce du trou lamellaire. Son contour est irrégulier, souvent asymétrique, schisique entre la plexiforme externe et la couche nucléaire externe, la couche des photorécepteurs est intègre.
La progression du trou lamellaire est lente avec une altération fonctionnelle modérée qui s’aggrave avec le développement d’une membrane épimaculaire. L’indication chirurgicale doit être posée sur la membrane épimaculaire associée avec des résultats très variables.
Les pseudo-trous maculaires :
Il s’agit d’un pseudo-trou associé à une membrane épimaculaire. Le centre de la membrane est en fait ouvert donnant cet aspect de trou par contraction de la membrane et invagination de la rétine périfovéale. Le traitement repose sur la chirurgie de pelage de la membrane épimaculaire.
Référence principale :
The International Vitreomacular Traction Study Group Classification of Vitreomacular Adhesion, Traction, and Macular Hole. Ophthalmology 2013